ADI SOYADI:

TC KİMLİK NO:

ADRESİ:

EŞYA BEDELİ:

BİNA BEDELİ:

BİNA TÜRÜ:
KAGİR(BETONARME)YARI KAGİRYIĞMA

KİLİT ALTINDA BULUNAN KIYMETLİ EŞYA:

CAM BEDELİ:

KORUMA TEDBİRLERİ VAR MI? VARSA NELER: (BEKÇİ-DUVAR-ALARM BELİRTİNİZ)

İSTENEN TEMİNATLARI SEÇİNİZ:
 AİLE SORUMLULUK DEPREM

KAÇINCI KAT:

İLETİŞİM BİLGİLERİ

AD-SOYAD:
*

TELEFON
*

E-posta
*

AÇIKLAMA